Дорогой фуфломицин

С.М. Комаров

img_2017_04_28.jpg
Художник С.Тюнин

Удивительное явление — способность некоего вещества оказывать действие на организм, даже если этого вещества нет. Вот, например, многие гомеопатические препараты в принципе не содержат никаких веществ, кроме сахара, из которого сделаны лекарственные шарики. И дело вовсе не в том, что многократное разбавление — потенцирование, в терминологии гомеопатов, — снижает концентрацию до мнимой. Особо прогрессивные гомеопаты, пользуясь открытием дважды игнобелевского лауреата Жака Бенвенисты, с помощью прибора под названием «дупликатор» заряжают шарики некоей информационной сущностью, которую можно скачать из Интернета. По рассказам пациентов, такие заряженные шарики как лечат, так и могут вызывать резкое расстройства здоровья. Не исключено, что подобные феномены — проявление эффекта плацебо. За его исследование получили Игнобелевскую премию по медицине 2008 года маркетологи Дэн Ариэли из Массачусетского института технологии, Баба Шив из Стенфорда и Зив Кармон из сингапурского отделения французской бизнес-школы ИНСЕАД, а также Ребекка Вабер, которая, окончив Массачусетский институт технологии, стала журналисткой и работает в ЮАР. Эта группа исследователей обнаружила: чем дороже плацебо, тем лучше оно лечит («Journal of the American Medical Association», 2008, 299, 1016—1017; doi:10.1001/jama.299.9.1016).

img_2017_04_29.jpg
Дорогое плацебо сильнее притупляет боль, чем дешевое

Опыт был организован так. В Бостоне по объявлению собрали группу из 86 добровольцев, всем им заплатили по 30 долларов. У каждого определили чувствительность к боли, которую вызывали ударом тока с различным напряжением, а также верхний порог чувствительности. Потом добровольцам дали принять обезболивающее, сказав, что оно действует как кодеин, только лучше. При этом одна половина участников узнала, что лекарство дорогое, 2,5 долларов за таблетку, а другая — что это уцененное лекарство, всего по 10 центов. Затем снова стали мерить чувствительность к боли. Ожидаемо для пациентов, прием обезболивающего ее снизил, но у тех, кто принимал дорогой препарат, гораздо заметней, чем у принимавших препарат уцененный. Так, снижение боли отметили 85% людей из первой группы и 61% из второй, а для 50% наиболее болезненных ударов тока соотношение было 80% против 56%. То, что люди больше верят в дорогое лекарство, неудивительно. Но дело-то в том, что никакого лекарства на самом деле не было — обе группы принимали плацебо, то есть обезболивание, хотя и подтвержденное бесстрастными числами, оказалось чисто субъективным эффектом.

Подобных опытов было поставлено множество, подробности можно почерпнуть из подготовленного к печати в 2017 году обзора австралийских медиков («Clinical Therapeutics», 2017, doi: 10.1016/j.clinthera.2017.01.010). Боль у добровольцев вызывали разными способами, а для возбуждения эффекта плацебо или ноцебо (обратного плацебо: безвредный препарат причиняет вред, если пациент в это верит) говорили им, что препарат снижает боль либо, наоборот, усиливает чувствительность к ней. В среднем, участники ощущали именно то, что и было обещано. Исследователь же получал объективные данные, например, с помощью томографии головного мозга. Как оказалось, при проявлении обоих эффектов активизируются различные области мозга — таламус, амигдала, префронтальная кора и некоторые другие. Интересно, что ноцебо, то есть негативные ожидания, возбуждает не совсем те области, что плацебо, связанное с позитивными ожиданиями. Аналогичную картину наблюдали и в опытах с плацебо, которым лечили депрессию.

Удалось выявить и нейрохимию эффектов. Первый успех был достигнут в 1978 году, когда с помощью плацебо устраняли зубную боль. Выяснилось, что в организме пациентов вырабатывались эндогенные опиоиды — это доказали, нейтрализовав их действие с помощью героинового антидота налоксона, после чего боль к пациентам возвращалась. Потом оказалось, что участки, которые выделяют гормоны удовольствия — эндорфины и дофамин, а также те, где находятся опиоидные и дофаминовые рецепторы, присутствуют во многих областях мозга, которые возбуждаются во время приема плацебо. Далее удалось установить, что за эффект, скорее всего, отвечает так называемый мю-опиоидный рецептор, причем и для боли, и для депрессии. Интересно, что он же связан с некоторыми чертами характера — альтруизмом, прямолинейностью и раздражительностью: чем сильнее задействованы мю-опиоидные рецепторы в передаче нервного сигнала у данного человека, тем выше эти качества и тем лучше лечебное действие плацебо.

В некоторых опытах вместо плацебо возникал эффект ноцебо — боль возрастала даже от приема расхваленного псевдопрепарата. И оказалось, что в тех областях мозга, где у большинства отмечался повышенный обмен дофамином и опиодами, у этих людей он был заметно ниже. Напрямую же эффект ноцебо удалось связать с гормонами страха — холецистокининами; блокаторы этих гормонов эффект ликвидировали. Правда, гормоны страха вырабатывает не мозг, а кишечник, поэтому увидеть, что именно активируется в ответ на предупреждение о негативном действии псевдолекарства, не удается. Вообще, эффекты плацебо и ноцебо шагают рука об руку: анализ практики клинических испытаний показывает, что 90% участников, принимавших плацебо, сообщают по крайней мере об одном побочном действии лекарства, казалось бы, столь же невозможном, как и основное.

Обнаруживали участие в эффекте плацебо и других веществ. Вот, например, опыт, в котором у участников вызвали головную боль с помощью гипоксии, а лечили ее кислородом либо аспирином. И в том, и в другом случае облегчение было связано с регуляцией синтеза простагландинов — соединений, которые, наряду с прочими их функциями, участвуют и в восприятии боли, и в расширении бронхов и сосудов. После этого участникам дали плацебо, и оказалось, что плацебокислород действует сильнее, чем плацебо-аспирин: предположительно это связано с различным воздействием настоящих аспирина и кислорода на систему простагландинов.

Подобные опыты приводят к выводу, что в основе эффекта плацебо лежит доверие к доктору, вера в лекарственные препараты, которую черпают как из предыдущего опыта, так и из рекламных материалов. Основа же ноцебо — недоверие к врачу и неверие в лекарственные препараты, особенно если то и другое подтверждено личным опытом. Эффект ноцебо может быть таким сильным, что человек умирает от совершенно безвредного лекарства! Именно поэтому врачу так важно соблюдать установленные веками процедуры при общении с пациентом и не особенно распространяться о побочных эффектах.

Механизм воздействия самовнушения на физиологию неплохо объясняет действие плацебо в случае боли или депрессии, когда реакцию человека приходится оценивать по его субъективным ощущениям. Но казалось бы, невозможно объяснить проявление такого эффекта при лечении инфекционных болезней. Однако в медицинских статьях об испытаниях новых препаратов часто встречается упоминание о том, что в контрольной группе, принимавшей плацебо, эффект был, но ниже. Вот первая попавшаяся статья в PubMed — о попытках лечить СПИД лентинаном, противораковым иммуномодулятором, выделяемым из гриба шиитаке («Journal of Medicine», 1998, 29, 5—6, 305—330). Снижение концентрации белка ВИЧ под названием р24 заметили у восьми пациентов, принимавших лентинан, — и у двоих, принимавших плацебо. Выходит, что ложный препарат — фактически самовнушение — помог организму противостоять опаснейшей инфекции.

Интересна в этой связи работа израильских исследователей («Nature», 2016, 535,10; doi: 10.1038/535010b). Они возбуждали у мышей нейроны в областях мозга, которые активируются во время приятных занятий вроде еды или секса — получения вознаграждения, как говорят биологи, — то есть делали их вполне довольными жизнью. А на следующий день — заражали кишечной палочкой. У довольных мышей иммунный ответ был лучше. Более того, если при этом блокировали симпатическую нервную систему, эффект исчезал. Выходит, идея лечит инфекцию силой воли не совсем абсурдна, как и идея лечить СПИД грибной вытяжкой, — у того, кто в нее верит, эффект плацебо проявит себя в полную силу, даже если вытяжка сама по себе бесполезна.

Хорошо, пусть эффект плацебо/ноцебо вызван представлениями пациента о пользе или вреде лекарства. Однако в литературе можно найти удивительные случаи проявления сходного эффекта у животных, как считается, лишенных разума, фантазий и самовнушения («Journal of the American Veterinary Medical Association», 1991, 215, 7, 992—999). Первыми в этой области были знаменитые опыты академика И.П.Павлова по созданию условных рефлексов. Он помещал собаку в лабораторную установку и колол ей морфий, который животному доставлял не радость, а, наоборот, сплошное расстройство желудка и сонливость. Через несколько сеансов возник рефлекс — негативные последствия применения морфия появлялись у пса сразу после помещения в установку, до укола. Аналогичным образом после приучения крысы или собаки к уколам инсулина ту же физиологическую реакцию вызывали у них уколы физраствора. Ставили опыты и с иммунитетом — морской свинке царапали кожу, заражали ранку и мерили иммунный ответ, при этом животное чувствовало определенный запах. Когда приученной к процедуре свинке ничего не царапали, но запах был тот же, иммунная реакция все равно возникала. А если крысам давать сахарин с иммуносупрессором, то потом один сахарин вызывает снижение иммунитета. Интересно, что подобный опыт в буквальном смысле слова спасал жизни мышам, предрасположенным к аутоиммунному заболеванию — системной красной волчанке: при подавлении иммунной реакции (в данном случае вредной) чистым сахарином, то есть плацебо, продолжительность жизни зверьков существенно возрастала, а смертность падала!

Порой эффект плацебо проявляется удивительным образом. Так, если кролика, которого кормят пищей, вызывающей повышение концентрации холестерина в крови, каждый день ласкать, то повреждений сосудов у него будет в два и более раз меньше, чем у кролика, с которым человек не контактировал. Этот эффект ни на какие условные рефлексы уже списать не удается, разве что на слепую веру кролика во всесилие человека и таинственно проникшее в длинноухую голову знание о вреде холестерина. Впрочем, не исключено, что и здесь было задействована та же система вознаграждения, что и в опытах с зараженными мышами: кролики любят, когда их гладят, наверняка центры удовольствия тоже возбуждаются. Кстати, и у человека зафиксирован обратный эффект: высокий холестерин может быть связан не только с диетой, но и с настроением: замечено, что уровень этого вещества в крови одиноких людей повышен, что приводит к последствиям – более высокой вероятности сердечно-сосудистых заболеваний.

Из всей этой истории с плацебо следуют интересные выводы. Во-первых, если этот эффект столь распространен, значит, он неизбежно проявляется и в клинических испытаниях любого лекарства, и даже в испытаниях на животных, и это необходимо учитывать (что не так просто, как кажется). А во-вторых, если у животных с помощью условных рефлексов и без всяких действующих веществ можно вызывать заметные физиологические изменения, значит, попытки использовать подобные резервы человеческого организма не лишены смысла.

Разные разности
Липучка против трипсов
Химики ищут замену инсектицидам, подсматривая за тем, как разные растения сами защищаются от вредных насекомых. Некоторые растения выделяют липкие вещества из так называемых железистых волосков. К ним прилипают насекомые-вредители и погибают. Эта стр...
Этанол против гриппа
Во время пандемии ковида в соцсетях распространилось видео, на котором наш соотечественник демонстрировал свой метод лечения ковида — ингаляцию парами этанола. Но тогда над ним посмеялись и отмахнулись. Похоже — зря. Японские исследователи ...
Пишут, что...
…за последнее десятилетие плотность тихоокеанских устриц Magallana gigas в двух заливах Южной Калифорнии увеличилась в 32 раза, что совпадает с летним повышением температуры морской воды на 2–4°C… …пластырь с микроиглами против ...
Маскировка, подсказанная цикадой
Тело цикады покрывают брохосомы. Эти структуры отлично поглощают свет, тем самым помогая ей маскироваться от животных, глаза которых видят в том числе и ультрафиолетовый свет. Используя 3D-принтер, исследователи создали искусственные аналоги брохосом...