Аспирин против рака?

Способность аспирина разжижать кровь дала в руки медиков интересный инструмент. Дело в том, что предотвращение инфаркта или инсульта требует длительного приема аспирина и длительного же, в течение десятилетий, наблюдения за пациентами. В результате появляется большой объем статистических данных, проанализировав который можно выявить побочные эффекты аспиринотерапии. Один из них — рост риска инфаркта или инсульта при внезапном прекращении приема лекарства. Это — негативное побочное явление. А можно поискать и позитивное, как сделала группа ученых во главе с профессором Питером Ротуэллом из Центра предотвращения инсультов Оксфордского университета. Две их статьи, в ноябре 2010 года (т. 376, с. 1741) и январе 2011 года (т. 377, с. 31), опубликовал журнал «Ланцет». Публикации вызвали всплеск новостей в самых разных средствах массовой информации, многие из которых объявляли аспирин чуть ли не панацеей. Речь же в исходных статьях шла о том, что долговременный прием аспирина более или менее существенно снижает вероятность возникновения рака в последующие двадцать лет. В среднем получилось так, что риск умереть от любой (кроме рака крови) злокачественной опухоли в возрасте 65 лет и старше среди участников экспериментов был на 20% ниже, чем в контроле. Наибольшее снижение наблюдалось для рака прямой кишки — 60%, а в среднем для всех онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта — 35%.

Авторы честно признаются, что механизм действия аспирина неясен. Очевидно, что он блокирует синтез циклооксигеназ, препятствует образованию простагландинов и других веществ, принимающих участие в воспалении. Но как это связано с противодействием опухоли? Опыты на культурах тканей или на животных ясно указывают: аспирин предотвращает образование опухоли либо замедляет ее рост, то есть как-то ускоряет апоптоз больных клеток. Однако считается, что такие данные нельзя слепо переносить на человека. А прямые исследования с участием людей дали противоречивые результаты. Собственно, потому-то заинтересованные аспириновой проблемой британские ученые и занялись изучением статистики.

Итак, с 1978 года по настоящее время в разных странах было проведено много обширных клинических исследований, в которых выясняли, как влияет на здоровье долговременный прием аспирина. Как правило, они проходили с контролем, в котором использовали плацебо, участников же делили на группы двойным слепым методом. В одном испытании, которое продолжалось с 1978 по 1984 год, опыты на себе ставили сами британские врачи, более пяти тысяч человек, причем они потребляли аспирин в огромной дозе — по 500 мг каждый день.

Для своего анализа Ротуэлл с коллегами отобрали восемь испытаний аспирина и сумели разыскать данные о 23,5 тысячах участников этих исследований. Сбор информации потребовал немалых способностей к расследованию. Так, архивы одного из испытаний успели уничтожить, поэтому узнать о дальнейшей судьбе участников не удалось. В Великобритании ко времени начала исследований уже наладили надежную систему сбора и хранения детальных статистических данных о причинах смерти, в других странах — нет. Поэтому именно британские данные стали основой долговременного анализа. Каждый участник испытания должен был время от времени сдавать свой дневник приема аспирина и сообщать о состоянии здоровья, но никто не поручится, что эти данные верны. Кроме того, за пять лет около половины участников прекратило ежедневный прием аспирина, а ведь именно последствия непрерывного приема лекарства и были предметом исследования. Однако некоторые пациенты были вынуждены отказаться от препарата, снижающего свертываемость крови: например, при язве желудка он попросту опасен для здоровья.

Тем не менее обработка этих данных позволила авторам статей в «Ланцете» сделать несколько важных выводов. Главный из них — аспирин снижает смертность прежде всего от рака желудочно-кишечного тракта. Но чтобы эффект проявился, аспирин надо принимать долго, не менее пяти лет, и чем дольше прием, тем сильнее эффект. Усиливается он и с течением времени, достигая, как было сказано, через 20 лет после начала ежедневного приема аспирина 20—60%. Не исключено, что спустя 30 лет эффект проявится еще сильнее, но сейчас данных недостаточно — прошло слишком мало времени. Второй вывод касается вида рака — аспирин наиболее заметно действует на тот, который начинается с аденокарциномы (возникает из железистых клеток эпителия). Возможно, именно ее образование он и предотвращает. Третий важный вывод: увеличение дозы свыше 75 мг в день не дает никакого выигрыша. Однако 30 мг в день кажется недостаточным — такой вывод следует из данных голландского исследования, в котором сравнивали последствия долговременного приема малой (30 мг) и большой (283 мг) доз аспирина.

То, что не надо пить по 500 мг аспирина каждый день, обнадеживает: чем меньше доза, тем меньше проблем с кровотечением и повреждением желудка, все-таки аспирин — это кислота. Прием же аспирина через день никак не влияет на смертность от рака — это показали данные исследования здоровья женщин, походившего в Бостоне, в ходе которого участницы эксперимента потребляли по 100 мг аспирина через день. Если считать, что в основе его действия лежит ингибирование циклооксигеназ, такой факт получает объяснение: в тромбоцитах и прием через день надежно блокирует синтез этого фермента, а в других тканях такого необратимого действия может и не быть.

Понимая, что предложение предотвращать рак аспирином вряд ли вызовет восторг в научном сообществе, Питер Ротуэлл с коллегами решили заранее ответить на возможную критику. Первое соображение, которое приходит в голову: авторы, сами того не желая, слегка изменили данные в свою пользу, неосознанно «подогнав» их под желаемый результат.

Нет, пишет Ротуэлл, это не так. Данные о причинах смерти они брали из официальных источников, а организаторы исследований никак не предполагали, что их результаты будут через много лет использовать для изучения рака. Пациентов отбирали по предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям, и только. Второе возражение: побочные эффекты аспирина — анемия и кровотечения — могли привести к более ранней диагностике рака и своевременному лечению. Действительно, рак желудка во время приема аспирина выявлялся чаще, и смертность от него непосредственно в ходе проведения испытания была выше, однако о раке прямой кишки и других этого сказать нельзя — они возникали гораздо позже окончания исследования, и никакая диагностика не могла затушевать этот результат.

Так что же, надо переходить на аспиринотерапию? Однозначного ответа нет. Профессор Ротуэлл говорит осторожно и указывает, во-первых, на необходимость посоветоваться с врачом на предмет противопоказаний, а во-вторых, на то, что резко прекращать прием аспирина опасно. Да и к результатам исследований Дотремпуша по сверхнизким дозам аспирина он рекомендует относиться серьезно. А вот его коллега — диетолог Питер Элвуд, профессор из Кардиффского университета в своих популярных интервью рекомендует всю жизнь, начиная с 30—40 лет, каждый день принимать аспирин на ночь и запивать его молоком, чтобы не заработать язву желудка. Аспирин, по его мнению, и сердечно-сосудистые заболевания предотвращает, и рак, и вообще повышает продолжительность жизни.

По мнению некоторых ученых, потребление салицилатов с пищей может привести к тому же эффекту, что и прием аспирина. Анализ диеты и содержания этих веществ в продуктах дает противоречивые результаты. Одни исследователи считают: можно так подобрать состав пищи, чтобы содержание салицилатов составило около 100 мг в день. Другие же говорят: обычно человек в день съедает не более 5 мг таких веществ. Эта дискуссия возникла не в рамках исследований по предотвращению рака: салицилаты могут вызывать аллергию, и ученые хотели подобрать для таких людей безопасную диету. Анна Свейн из Сиднейского университета определила содержание салицилатов в множестве продуктов и выявила «рекордсменов». Среди ягод это изюм (7,8—5,8 мг/100 г), чернослив (6,87), малина (5,14), красная смородина (5,06). В овощах их содержание гораздо меньше: в помидорах от 0,1 до 2,15 в зависимости от сорта, зеленые оливки — 1,29, шампиньоны — 1,26, редиска — 1,24, перец — 1,20, цуккини — 1,04, лидеры же — маринованные корнишоны — 6,14 (у свежих огурцов без кожуры — 0,78). А выше всего концентрация салицилатов в специях: карри — 218 (куркума, придающая этой смеси желтый цвет — 69), красный молотый перец — 203, листья тимьяна — 183, розмарин — 68, душица, она же орегано — 66. Как нетрудно подсчитать, чтобы выйти на ежедневную дозу потребления салицилатов, равную 75 мг, надо съедать 30 с лишним граммов карри или красного молотого перца, килограмм маринованных огурчиков, килограмм-полтора изюма и малины либо 3,5 кг богатых салицилатами помидоров. Нельзя сказать, что задача совсем уж неразрешима, но как такая диета скажется на здоровье — не очень понятно.

Так или иначе, результаты Ротуэлла требуют исследовать в деталях механизм действия аспирина на рак и выяснить наконец, почему подобные эксперименты плохо воспроизводятся. Судя по всему, этот механизм весьма сложен и плохо укладывается в современную теорию, согласно которой появление опухоли связано с повреждением клетки канцерогенным фактором и неспособностью иммунной системы такое повреждение вовремя распознать. Ясно, что аспирин, принятый двадцать лет назад, не способен ни предотвратить будущие мутации, ни научить иммунную систему, иначе это лекарство давно оказалось бы в числе иммуностимуляторов. Хочется сказать, что за пять лет ежедневного приема аспирин может полностью вымыть из организма какие-то «зародыши» будущего рака, но сейчас нет даже предположений о том, что такие зародыши могут собой представлять. Поэтому работа Ротуэлла при серьезном к ней отношении способна вызвать интересную дискуссию.

Как бы то ни было, а перед фармацевтами после подобных публикаций возникает конкретная задача — синтезировать такие производные аспирина, которые окажутся и более эффективными, и менее вредными. Похоже, что в ближайшее время аспирин может стать продуктом повседневного спроса, тот же профессор Элвуд считает, что прием аспирина должен быть таким же элементом повседневной жизни, как правильный выбор диеты или утренняя зарядка. Впрочем, авторы исследования на всякий случай указывают, что никакого финансирования от фармацевтических компаний они не получали...

Так вкратце выглядит статистика аспиринотерапии рака. Очевидно, что лишь первые четыре испытания позволяют говорить о долговременных эффектах; статистика же по ним дает двукратное уменьшение смертности от рака по сравнению с контролем: 1,6 и 3,5% соответственно.