Репродуктивный туризм
Словосочетание, вынесенное в заголовок, обозначает ситуацию, когда люди на время уезжают в другую страну, чтобы там с помощью местных медиков зачать ребенка (практически всегда — при невозможности естественного зачатия). Это частный случай так называемого медицинского туризма, то есть поездки в другую страну для получения медицинской помощи. Зачастую это бывает не экстренная помощь, а лечение, которое можно и отложить на какой-то срок, но сложное или уникальное, важное для человека и недешевое.
Почему это проблема
По данным Всемирной организации здравоохранения, бесплодием страдают примерно 15% пар репродуктивного возраста (15—49 лет). Около 9% женщин в возрасте 20—44 года не могут зачать ребенка в течение как минимум 12 месяцев. По разным оценкам, в 20—30% случаев проблема у мужчины, 20—35% — у женщины, 25—40% — у обоих, в 10—20% случаев причину найти не удается. Дополнительные сложности возникают из-за увеличения среднего возраста женщин при рождении детей в развитых странах.
Не все стремятся бороться с бесплодием — даже в странах, где медицина предоставляет такую возможность, лишь чуть более 50% обращаются к врачам. Кому-то не так уж сильно нужны дети, у кого-то религиозные или этические ограничения, у кого-то нет денег, у кого-то — комбинация этих причин. Бесплодие часто бывает вторичным, то есть наступает у женщины после рождения одного или нескольких детей (или после беременностей, не закончившихся родами). В этом случае проходить курс лечения, чтобы родить еще одного ребенка, будет не каждая. Но те, кто ребенка очень хочет, не останавливаются перед преградами, которые ставят экономическое положение, собственное здоровье, законодательство родной страны.
Начнем с определений. Термин «вспомогательные репродуктивные технологии» (ВРТ) объединяет несколько методов. ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение: яйцеклетку помещают в среду с хорошего качества сперматозоидами для оплодотворения и последующей подсадки эмбриона (зародыша) в матку. Здесь существуют варианты:
— эмбрион вводят той самой женщине, у которой взяли яйцеклетку;
— другой женщине — это, в зависимости от того, кто будет социальной матерью, или суррогатное материнство (оплодотворенную яйцеклетку пациентки подсаживают другой женщине), или донация яйцеклетки (пациентка сама вынашивает беременность, но при ЭКО используется яйцеклетка, взятая от другой женщины);
— может использоваться сперма как партнера женщины, так и донора;
— эмбрионы могут быть подсажены в матку уже через несколько дней или заморожены на несколько месяцев и даже лет (можно замораживать отдельно сперму и яйцеклетки).
При низком качестве сперматозоидов, например их слабой подвижности, делают инъекцию сперматозоида в яйцеклетку. Метод называют ИКСИ — это русскоязычная калька английского термина ICSI (introcytoplasmic sperm injection), точнее было бы ИЦИС (интрацитаплазматическая инъекция спермы). Если в эякуляте совсем нет сперматозоидов, поможет ТЕЗА — калька английского термина TESA (testicular sperm aspiration) — извлечение сперматозоидов из яичек мужчины с помощью биопсии. Наконец, инсеминация — просто введение спермы в матку с помощью катетеров, яйцеклетка при этом не извлекается.
А теперь — статистика
С помощью различных репродуктивных технологий в мире уже родилось более 5 миллионов детей. Ежегодно происходит около 1,5 миллиона циклов ВРТ и появляется на свет примерно 350 000 младенцев. Анализ данных за 2009 год показал, что средняя частота рождений здоровых детей на одну попытку ВРТ в мире составляла 19,5%, а кумулятивный процент успеха с учетом последующих подсадок криоэмбрионов был 25,7%.
В Европе делается около 55% всех регистрируемых лечебных циклов ВРТ, включающих многочисленные предварительные анализы и исследования, саму процедуру и последующее наблюдение. В 2011 году (это последний год, за который есть обобщенные данные) в 33 европейских странах проведено 588 629 циклов ВРТ, 151 923 — в США и 66 347 — в Австралии и Новой Зеландии. В Европе первое место у Франции (85 433), далее — Германия (67 596), Италия (63 777), Россия (56 253), Испания (66 120), Англия (59 807).
По числу циклов ВРТ на миллион населения лидируют Дания, Швеция, Бельгия, Финляндия и Словения. В ряде стран, а именно в Бельгии, Чехии, Дании, Эстонии, Исландии, Норвегии, Словении и Швеции, более 3% ежегодно рождающихся детей зачаты с помощью ВРТ. С другой стороны, в США, где абсолютное число ВРТ-новорожденных очень велико (61 610 в 2011 году), — это немногим более 1% всех рождений.
То, что большая часть рождающихся близнецов — «ЭКОшные», — популярный миф. Доля ЭКО-детей в общей рождаемости нигде не превышает 4%. Среди них дети из двоен и троен составляют менее 45%, и, как мы увидим дальше, постепенно, по мере развития метода, этот процент падает. А естественные близнецы рождаются в среднем в каждой 72-й беременности, но частота различна для разных рас и даже народов: больше всего многоплодия у африканцев, меньше всего — у монголоидов. Так или иначе, это в среднем 2,8% всех детей. В тех странах, где ВРТ-рождаемость доходит до 4% от числа всех рождающихся детей, процент многоплодия меньше всего. Сопоставимые цифры по числу детей из многоплодных естественных и многоплодных же ВРТ-беременностей, как легко подсчитать, могли бы получиться только там, причем все равно естественных двоен больше. А в России и США, где ВРТ дает не более 1% ежегодных рождений, естественно зачатых двоен и троен по-прежнему как минимум в три раза больше, чем полученных с помощью репродуктивных технологий. При этом не учтена стимуляция овуляции без ЭКО, но она дает гораздо меньше близнецов просто потому, что происходит еще реже. Впрочем, грамотные врачи, проводя стимуляцию, контролируют процесс с помощью УЗИ и могут вовремя скорректировать схему лечения.
Между странами существовали большие различия по числу переносимых за один раз эмбрионов и, следовательно, по частоте многоплодия. Однако везде с каждым годом переносится все меньше эмбрионов на одну попытку: сейчас среднее число эмбрионов на один перенос составляет 1,75. В Европе частота ЭКО-многоплодия постепенно снижалась с 2000 года (26,9%) до 19,4% в 2011-м; в том же 2011 году в США процент многоплодия составлял 30%. Самая низкая частота ЭКО-многоплодия в Швеции, где один эмбрион переносится в 74,7% всех случаев.
Это вовсе не отдых
Термин «репродуктивный туризм» создает впечатление, что люди заходят в репродуктивную клинику другой страны в перерыве между отдыхом на море и осмотром городских достопримечательностей, по принципу «ну раз уж мы все равно здесь». По многим причинам — финансовым, медицинским, организационным и даже юридическим — это весьма и весьма далеко от реальности.
Вот основные причины, по которым люди отправляются за ребенком в другую страну:
— стоимость услуг;
— ограничения доступности услуг для некоторых категорий людей в той или иной стране;
— законодательные запреты;
— стремление делать ЭКО на родине, ближе к родственникам и в близкой среде (это характерно для части недавних мигрантов);
— стремление сохранить в тайне факт применения репродуктивных технологий;
— мнение, что в другой стране медицина лучше и безопаснее, например лучше соблюдается асептика и антисептика или выше процент успеха (используют самые новые достижения в этой области).
В либеральных странах, прежде всего в США, нет законодательных запретов на применение ВРТ, но стоимость этой услуги велика, и государство не возмещает пациентам расходы. В результате для американцев очень привлекательна Индия или другие страны, где и обычное ЭКО можно сделать гораздо дешевле. Даже с учетом расходов на дорогу и проживание в меньшие суммы обходятся услуги и суррогатных матерей, и доноров спермы/яйцеклеток. При этом денежное вознаграждение, которое получают индийские суррогатные матери и доноры, с их точки зрения, достаточно велико. Вариации стоимости весьма значительны: ЭКО, не требующее манипуляций с отдельным сперматозоидом и привлечения доноров или суррогатных матерей, в США стоит 10 тысяч долларов в среднем, в Индии — 690 долларов («Fertility and Sterility», 2013, 100, 645—650). При этом в большинстве стран Европы, Австралии и Израиле стоимость одного или нескольких циклов лечения пациентам возмещается государством, в США некоторые страховые компании покрывают различные доли стоимости медицинского вмешательства. Стоимость суррогатного материнства в Индии и США также существенно отличается: в среднем индийские суррогатные матери получают за свои услуги 8—10 тысяч долларов, американские — 25.
Есть страны, где некоторым категориям людей отказывают в доступе к ВРТ или к их бесплатным (покрываемым государственной программой возмещения расходов) вариантам. Как правило, это женщины (иногда бывают и мужчины) старше определенного возраста, иногда — не состоящие в браке или партнерстве, а также гомосексуальные пары и одинокие люди. В России, где медицинский государственный бюджет весьма невелик, введено множество медицинских ограничений для пациентов «бесплатных» программ, чтобы выжать максимум из имеющихся скромных возможностей. При этом в других странах, часто соседних, таких ограничений нет. Есть страны, где ВРТ малодоступны, потому что там пока мало клиник и очень большие очереди (многие страны Ближнего Востока и Латинской Америки). Для более обеспеченных граждан этих государств неплохим выходом оказывается опять-таки репродуктивный туризм.
Dura lex?
Суррогатное материнство (эмбрион подсаживается в матку не генетической матери, но ребенка затем растит именно она) на коммерческой основе разрешено в США, Индии, Украине, России и еще в нескольких странах. В Европе оно везде запрещено (в Великобритании позволено так называемое альтруистическое суррогатное материнство, исключающее денежное вознаграждение за услуги, — например, ребенка может вынашивать мать для дочери, дочь для матери, сестра или подруга пациентки).
В некоторых государствах Европы донорство клеток запрещено по этическим и/или культурным причинам. Есть страны, где разрешено только неанонимное донорство как спермы, так и яйцеклеток. Это облегчает детям в дальнейшем поиск генетических родителей, предусмотренный Конвенцией о правах ребенка, но часто не устраивает социальных родителей, которые предпочли бы поменьше знать о донорах. К тому же требование неанонимности отпугивает многих потенциальных доноров, которые опасаются, что в будущем их биологические дети станут их разыскивать и предъявлять претензии. Поэтому в странах с подобным законодательством в любом случае резко сокращается количество доступных донорских клеток. Отсутствие анонимности доноров — существенная причина для репродуктивного путешествия в другую страну для граждан Швеции, Великобритании и Норвегии. Это же касается и Канады: 80% женщин, выезжающих за границу с репродуктивными целями, прежде всего хотят анонимности доноров яйцеклеток.
В ряде стран запрещены преимплантационная диагностика и выбор пола ребенка, или же они разрешены лишь в некоторых случаях, например при доказанных серьезных наследственных заболеваниях. Все это причины для того, чтобы получить репродуктивное лечение за границей.
Стремление сохранить в тайне тот факт, что пара прибегла к ЭКО, свойственно прежде всего представителям тех групп населения, для которых характерны этически, культурно или религиозно обусловленные предубеждения против репродуктивных технологий.
Некоторые пациенты полагают, что в условиях отдыха и в приятной, не домашней обстановке вероятность успеха выше. Собственно, только такое лечение бесплодия за границей относительно близко к туризму как таковому.
Облегчает развитие репродуктивного туризма также и тот факт, что современные транспортные, компьютерные и биотехнологии позволяют очень быстро перемещать из одного отдаленного региона в другой биологические материалы, оборудование, технологические знания, пациентов, деньги, суррогатных мам, доноров и врачей.
Так как одна из причин репродуктивного лечения за границей — желание обойти запрет, некоторые юристы считают «репродуктивных туристов» нарушителями закона. Однако наказание предусмотрено лишь в Турции, там их должны тащить в суд и они могут получить до трех лет тюрьмы. В Коста-Рике же запрещены все репродуктивные технологии внутри страны. В остальных странах мира можно заявить о том, что вы сделали за границей ЭКО, и продолжать получать медицинскую помощь внутри страны, например по ведению беременности и родов.
Откуда, куда и почему
По данным этического комитета Американского общества репродуктивной медицины (ASRM), опубликованным в 2013 году («Fertility and Sterility», 2013, 100, 645—650), европейский опрос репродуктивных клиник в 2010 году показал, что только в Европе около 24 000—30 000 лечебных циклов ВРТ (у 11 000—14 000 пациентов) происходят вне страны постоянного проживания этих людей. Это составляет примерно 5% общего ежегодного числа ВРТ-циклов в Европе. В США около 4% (примерно 6000 циклов в год) репродуктивного лечения получают жители других стран, в основном из Латинской Америки (39%) и Европы (25%).
В Индии суррогатное материнство стало массовым бизнесом — местные женщины бедны, у них более здоровые привычки в области питания, они реже употребляют алкоголь. Как пишет «The New Zealand Herald» (www.nzherald.co.nz, 15 апреля 2014 года), хотя коммерческое суррогатное материнство разрешено из сопоставимых по уровню жизни стран еще в Таиланде и Мексике, именно в Индию стремится большинство желающих найти женщину, которая выносила бы их ребенка. Примерно 3000 клиник в Индии предоставляют иностранцам услуги по суррогатному материнству. По оценкам, у индийских женщин каждый год рождается около 2000 «детей для иностранцев». Количество клиник и лечебных циклов увеличивается в Индии на 25% каждый год, и с медицинской точки зрения качество услуг вполне приемлемое. Недавно произошло два случая, когда родителей не пустили с детьми, таким образом появившимися на свет, в их собственные страны, поэтому в июле 2012 года в Индии был установлен запрет на оказание услуг по суррогатному материнству гражданам стран, где не разрешен даже альтруистический вариант. После этого популярность стал набирать Таиланд, и до этого неплохо развивавший репродуктивную медицину. Впрочем, и на Индию спрос упал пока незначительно — ведь сюда уже традиционно едут из Австралии, Новой Зеландии, Великобритании, США, Франции, Канады, Южной Кореи, Сингапура, Японии, Ближнего Востока, Нигерии, Кении, Непала и Израиля. Кстати, тогда же было введено еще одно ограничение — репродуктивные услуги в Индии оказываются только гетеросексуальным парам, состоящим в зарегистрированном браке.
Кроме законодательства, стоимости процедур и качества медицины важен фактор расстояния. Если в соседней стране другие законы, весьма вероятно, что пациенты предпочтут клинику, находящуюся непосредственно на границе. Ведь это существенно сокращает расходы на путешествие.
Желая сохранить анонимность, шведки и норвежки отправляются в соседнюю Данию, где можно использовать услуги мужчин — доноров спермы и разрешена инсеминация одиноких, не состоящих в браке или партнерстве женщин. Из Франции одинокие женщины по законодательным причинам отправляются за донорскими детьми в Бельгию, при этом интересно, что бельгийцы сперму импортируют — большей частью из Восточной Европы и Великобритании. Внутри последней страны доноры сдают ее неохотно из-за требований неанонимности и ограничений на количество детей, которые могут быть рождены от одного донора.
Донорские яйцеклетки — причина репродуктивных путешествий внутри Европы; едут в основном в Испанию и в Чехию, где меньше всего законодательных ограничений на их использование.
Католические организации Италии в 2004 году поспособствовали принятию законов, запрещающих суррогатное материнство, донорство спермы, яйцеклеток и даже криоконсервацию собственных эмбрионов супружеской пары, которые могли бы быть использованы в следующем цикле ЭКО. Сколько бы яйцеклеток у женщины при стимуляции ни созрело, по закону разрешено оплодотворять только три и имплантировать в матку только все получившиеся эмбрионы. Результат — рост многоплодия, проблемы со здоровьем у будущих детей и у женщин, уменьшение шансов на успех ВРТ у пациентов и пациенток со сложными диагнозами. В стране идет борьба за отмену этих ограничений, и, возможно, в недалеком будущем законодательство изменится.
В Германии разрешена криоконсервация на стадии пронуклеусов, то есть на второй-третий, а не пятый-шестой день после оплодотворения, что тоже существенно ограничивает возможности и снижает эффективность, и разрешено имплантировать одновременно не более двух эмбрионов. Кроме того, в культуре могут развиваться не более трех оплодотворенных яйцеклеток, остальные криоконсервируются на стадии пронуклеусов. Причем переносятся все полученные эмбрионы, то есть запрещены отбор эмбрионов по качеству и преимплантационная диагностика. Запрещены также суррогатное материнство и донорство яйцеклеток. Впрочем, в Европе анонимное донорство спермы разрешено в Бельгии, Дании, Чехии и Испании, яйцеклеток — разрешено в Испании и Чехии, неанонимное и некоммерческое — в Великобритании, Франции и ряде других стран. Из Италии пациенты отправляются в основном в Испанию, многие итальянские врачи-репродуктологи имеют второе официальное рабочее место в этой стране.
В Бельгию едут в поисках повышенной эффективности и наиболее современных технологий. Из Великобритании в Бельгию также отправляются женщины старше 40 лет, доступность ВРТ на родине для которых близка к нулю. Бельгийский регистр репродуктивных технологий в 1999 году сообщил, что около 30% ЭКО-пациентов в этой стране были иностранцами, а в области донорства яйцеклеток — 60%.
Недавнее исследование показало, что общее число иностранных пациентов в репродуктивной области в Бельгии (главным образом из соседних Франции, Нидерландов и Германии, а также, естественно, из Италии) увеличилось с 1456 в 2003 году до 2117 в 2007-м. При этом француженки приезжали в основном за донорской спермой, жители Нидерландов для выполнения плохо развитых в их собственной стране процедур ИКСИ и ТЕЗА, большинство итальянцев — за обычным ЭКО, а немцы — за ИКСИ и преимплантационной диагностикой. В целом наиболее популярной у иностранных пациентов как в Бельгии, так и в других европейских странах, куда массово стекаются «репродуктивные туристы», остается донация яйцеклеток и спермы.
Что впереди?
Унификация законов в отношении репродуктивных технологий во всем мире в ближайшее время маловероятна, и еще менее вероятно выравнивание уровня жизни во всех странах мира, поэтому путешествия в другую страну для решения репродуктивных проблем еще долго останутся популярными. В области репродуктивного здоровья, как и во многих других, происходит глобализация, и любые препятствия можно обойти при достаточно сильном желании. Репродуктивное лечение за границей позволяет людям решить проблемы не только собственно бесплодия, но и социальных барьеров к родительству — появляются дети в гомосексуальных союзах, у одиноких женщин и мужчин, не желающих вступать ни в брак, ни в сожительство, дети, зачатие которых происходит после смерти биологических отцов, генетически здоровые дети у генетически больных родителей, дети у родителей пострепродуктивного возраста с использованием донорских клеток и так далее. Препятствовать этому не могут ни биоэтические соображения, ни локальные победы политических запретительных лобби — поскольку на крайний случай существует ведь и возможность появления репродуктивных клиник на кораблях, курсирующих в нейтральных водах и соответственно не подчиняющихся законодательству ни одной страны. Были же радиостанции на кораблях, отчего не быть и клиникам? Тем более что клиники для производства абортов в нейтральных водах уже существуют.
Автор: Исупова О.Г, Ph.D. в социологии, Университет Манчестера (Великобритания)
Автор благодарит А.А.Гусареву за консультирование при написании статьи.
Литература
M.C. Inhorn, P. Patrizio. Rethinking reproductive «tourism» as reproductive «exile». «Fertility and Sterility». 2009, 92 (3), 904—906, doi: 10.1016/j.fertnstert.2009.01.055.
S.Bergmann. Reproductive agency and projects: Germans searching for egg donation in Spain and the Czech Republic. «Reproductive Biomedicine Online». 2011, 23, 600—608, doi: 10.1016/j. rbmo.2011.06.014.
M.C.Inhorn, Z.B.Gürtin. Cross-border reproductive care: a future research agenda. «Reproductive Biomedicine Online». 2011, 23, 665—676, doi: 10.1016/j.rbmo.2011.08.002.
Русанова Н.Е. Репродуктивные возможности демографического развития. М.: Спутник+, 2008.
Исупова О.Г. Бесплодие и репродуктивные технологии в России: особенности развития и потенциальные возможности влияния на население. В кн.: Рождаемость и планирование семьи в России: История и перспективы. Москва: ТЕИС, 2011.