Очерки комбустиологии: начало

Ожоги — одно из наиболее распространенных травматических поражений и при этом самое тяжелое. Люди тысячелетиями ищут способы их лечения, и со временем их искания оформились в науку комбустиологию. В широких кругах о ней говорят меньше, чем, скажем, об онкологии, однако ее достижения способны избавить от сильнейших страданий миллионы людей. В развитие комбустиологии, особенно на современном этапе, внесли огромный вклад российские медики и инженеры. В этом номере мы начинаем цикл статей, которые написала Татьяна Георгиевна Руденко, лауреат премии Правительства РФ 2003 года, посвятившая много лет разработке современных методов лечения ожогов. Читатели узнают, как менялись взгляды медиков на способы заживления ожоговых ран, как это происходит сейчас и чего следует ожидать в ближайшем будущем, какие ожоги можно лечить самостоятельно и как это делать правильно. История комбустиологии непроста, но чрезвычайно интересна, а главное — оптимистична.

Начнем ab ovо. Ожогом называется поражение тканей (кожных покровов или слизистых оболочек) под действием различных факторов: высокой температуры (термические ожоги), химических веществ (химические ожоги), ультрафиолетового или ионизирующего излучения (лучевой ожог), электрического тока (электрический ожог). Чаще всего нам приходится иметь дело с термическими ожогами. По статистике примерно в половине случаев люди обжигаются пламенем, температура которого может достигать 2000—3000^оС. Обычно это пламя пожара, костра, печи, загоревшегося бензина или других веществ. Пятая часть всех термических ожогов происходит из-за ошпаривания горячими жидкостями или паром. 

На долю ожогов приходится от 5 до 12% всех травм мирного времени. По данным ожогового центра НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, в России ожоговую травму ежегодно получают около полумиллиона человек, каждый третий из которых — ребенок. Из общего числа пострадавших 60 — 80 тысяч нуждаются в госпитализации, около 5500 умирают. А всего в мире, по оценкам ВОЗ, от ожогов каждый год погибают 265 тысяч человек.

Изучением ожоговых поражений и связанных с ними патологических состояний, в частности ожогового шока и ожоговой болезни, а также разработкой методов лечения ожогов и устранения их последствий занимается комбустиология (от латинского сombustion — сожжение, сгорание, горение). Это сравнительно молодая отрасль медицины, хотя история лечения ожогов очень древняя: самый ранний среди известных рецептов записан на папирусах, относящихся примерно к 1500 году до н.э. Тысячелетиями лечение ожогов сводилось к обезболиванию и местному нанесению различных снадобий, порой довольно экзотических. Так, древние египтяне обожженное место для облегчения боли натирали лягушкой, нагретой в масле, и в течение пяти дней укрывали рану повязками, содержащими «...в первый день черную грязь, во второй — телячий навоз, перемешанный с дрожжами, на третий — засохшую смолу акации, смешанную с ячменным тестом и маслом. На четвертый день употребляли жирный воск и папирус, прокипяченный с бобами, и на пятый день, завершающий лечение, микстуру с каланхоэ, красной охрой и кусочки меди...». Теперь мы рассматриваем подобные рецепты как курьезы. Однако некоторые древние средства, например повязки с танином, рекомендованные Гиппократом, или орошения охлажденной водой и повязки с облепиховым маслом, которые применял Авиценна в начале I века н.э., не утратили своего значения и по сей день.

Нелишне вспомнить, что в Средние века сам ожог был «лечебной» процедурой: для остановки кровотечения рану прижигали раскаленным железом или заливали кипящим маслом — страшные средства, унесшие немало жизней! Кроме того, тогдашние медики считали все раны от пуль отравленными и прижигали их, чтобы прервать действие яда. Активным противником господствующей в те времена доктрины лечения ран был знаменитый французский хирург Амбруаз Паре (1510—1590). Именно он первым отверг эти пыточные методы и стал лечить раны мазевыми повязками. В состав мазей входили яичный желток, сулема, перуанский бальзам и скипидар, оказывающий, как было позднее установлено, антисептическое действие. 

Справедливости ради заметим, что прижигание успешно используют ив современной медицине, например, для остановки кровотечения из мелких сосудов во время операции, однако его делают точечно с помощью специального инструмента — электрокоагулятора. Известна ультразвуковая «сварка» костных фрагментов при операциях на костях. Лазерный луч применяют в офтальмологии для «приваривания» отслоившейся сетчатки. Плазменный (высокотемпературный) скальпель — весьма эффективное средство для обработки и очищения гнойных ран. Довольно частое явление в медицине: метод, некогда отвергнутый как вредный, возвращается в виде новых, полезнейших высоких технологий. Но это уже совсем другая история. 

Несмотря на длительное знакомство человечества с ожоговой травмой, первые полноценные научные публикации на эту тему появились лишь в XVII веке. В 1607 году немецкий врач Вильгельм Фабрициус Гильданус впервые описал классификацию ожогов по глубине, разделив их на три степени.

1. Степень ожога зависит от того, какие слои кожи и подкожных тканей пострадали

В наше время ожоги также делят на степени, в зависимости от того, какие слои кожи и подкожных тканей пострадали. Различают четыре степени глубины ожогов (рис. 1). 

І степень — поверхностный эпидермальный ожог, при котором поражен только поверхностный слой кожи — эпидермис. Для нее характерны покраснение (гиперемия) и небольшая отечность. 

ІІ степень — поверхностный дермальный ожог, повреждающий не только эпидермис, но и прилежащий к нему верхний (сосочковый) слой дермы. Наряду с покраснением и отечностью наблюдаются отслаивание эпидермиса и появление пузырей, наполненных серозной жидкостью. Практически каждый человек хотя бы раз в жизни получал поверхностные ожоги, готовя обед, нечаянно прикоснувшись к горячему утюгу, пролив на себя горячий чай или кофе и даже долгое время используя горячую грелку. Довольно часто поверхностные ожоги получают летом, стремясь поскорее приобрести красивый загар и слишком долго «поджариваясь» на солнце. В последние годы наблюдается повальное увлечение пиротехникой. При неумелом обращении с ней можно получить и более серьезные ожоги. 

ІІІ степень — это глубокий дермальный ожог. Его подразделяют на ІІІА и ІІІБ. При ожоге ІІІА некроз полностью захватывает эпидермис, сосочковый слой дермы и пограничные участки сетчатого слоя. Частично неповрежденными остаются придатки кожи: волосяные фолликулы, потовые и сальные железы (будущие источники островковой эпителизации). При более глубоких ожогах IIIБ некроз захватывает всю толщу кожи до подкожно-жировой клетчатки, при этом гибнут и ее придатки. На обожженной поверхности образуется струп белесого или серого цвета, иногда встречаются розово-коричневатые или темно-багровые участки, лишенные поверхностных слоев кожи. Распространенные, то есть занимающие большую площадь, ожоги III степени называются пограничными, так как при них кожа по всей поверхности поражается неравномерно (от II–IIIA до IIIАБ степени), то есть ожог имеет мозаичный характер. 

И наконец, ІV степень — это глубокий ожог, поражающий кожу на всю ее толщину, подкожно-жировую клетчатку и лежащие под ней ткани — фасции, мышцы, кости. На поверхности ожога образуется плотная неподвижная корка — темно-коричневый или черный струп, состоящий из засохшей крови и сгустков фибрина. Он тесно спаян с нижележащими тканями, при ожоге пламенем они буквально обуглены. Распространенные глубокие ожоги еще называют критическими.

2. Определение площади ожога

Глубокие ожоги возникают в результате длительного и интенсивного воздействия высокой температуры. Часто на обожженной поверхности имеются участки разной степени глубины. При этом значительные патологические изменения возникают ив тканях, окружающих обожженные участки. Капилляры в них расширяются, их проницаемость увеличивается, и жидкая часть крови (плазма) выходит в ткани, что приводит к отекам, тромбозам мелких сосудов и кровоизлияниям. Эта так называемая зона паранекроза (от греч. para — около, рядом и «некроз») имеет важное клиническое значение как для развития местного процесса, так и для общего состояния пострадавшего. При неверном лечении патологические изменения тканей в зоне паранекроза нарастают, ткани отмирают, некроз углубляется. Присоединение инфекции в еще большей мере усугубляет процесс. 

Тяжесть ожога зависит не только от глубины повреждения тканей, но и от площади поражения. При этом важна не столько абсолютная величина, сколько процентное отношение площади ожога к общей площади поверхности тела. Существует несколько способов определения площади ожога. Проще всего метод И.И.Глумова, или «правило ладони». Площадь ладони составляет около 1% поверхности тела. Исходя из этого, определяют количество ладоней, укладывающихся на поверхности ожога, и вычисляют его площадь. 

Есть еще метод Уоллеса, или «правило девяток» (рис. 2). Согласно этому правилу, на теле выделены анатомические зоны, относительная площадь которых в процентах кратна девяти. Так, поверхность головы и шеи составляет 9%, передняя и задняя поверхность туловища — по 18%, каждая верхняя конечность — по 9%, каждая нижняя конечность — по 18%.

Проще всего лечить поверхностные ожоги I—II степени, которые, как правило, заживают самостоятельно в течение одной-двух недель. Чтобы ускорить процесс и предотвратить инфекционные осложнения, можно использовать специальные препараты и средства местного назначения: мази, кремы, линименты, растворы, суспензии, спреи. Ассортимент их достаточно широк, и все они вполне доступны потребителю. Лечиться можно дома, однако выбирать средство в каждом конкретном случае следует после консультации с врачом-специалистом. Самолечение допустимо лишь при ожогах не более 1% поверхности тела, то есть площади одной ладони. 

Необходимо помнить несколько правил оказания первой помощи. Само собой разумеется, надо как можно скорей устранить источник теплового воздействия: пламя, раскаленную поверхность, горячую жидкость, пар. Второй шаг обнажить пораженные участки тела. Третий шаг — охлаждать ожог любыми доступными средствами, погрузив обожженный участок в прохладную воду, поливая прохладной водой или часто меняя компресс из мягкой ткани, обильно смоченной прохладной водой. Процедуру надо продолжать, пока не утихнет боль, это может занять четверть часа и больше. 

Важно дать ожогу остыть, чтобы избежать его углубления, а уж после этого можно начинать его лечить. И здесь хочется предостеречь от некоторых весьма распространенных в быту заблуждений по поводу «народных» средств, способов оказания первой помощи и методов лечения ожогов. 

Категорически не рекомендуется мочиться на пострадавшую кожу, хотя вы можете найти и такой совет. Токсины и бактерии, содержащиеся в моче, могут усугубить реактивное воспаление. 

Ни в коем случае нельзя мазать обожженное место жиросодержащими средствами (в том числе сметаной, сливками и т. п.), мазями на жировой основе и всевозможными маслами. Жир не дает коже охлаждаться, препятствует аэрации, в итоге ожог становится глубже. 

Не следует применять спирт, одеколон или другие спиртосодержащие средства. Раздражение от спирта на поврежденной коже усилит боль. Это средство не лечит ожог, а усиливает его. 

Нельзя самостоятельно прокалывать волдыри. Некоторые надеются, что так быстрее заживет, и совершают ошибку. На самом деле лопнувшие пузыри — открытый путь для инфекций. 

А что же можно делать самому? Прежде всего, охладив ожог, следует осушить мокрые участки, аккуратно, легкими прикосновениями мягкой салфетки. Не тереть, а промокать! После этого на пораженную поверхность можно нанести лекарственный препарат. Как правило, при оказании первой помощи это средства борьбы с инфекцией, например, салфетка, смоченная раствором антисептика: диоксидина, хлоргексидина, йодинола, мирамистина и т.п. Или же нанести тонким слоем (не втирать!) мазь, а лучше крем, потому что он мягче и его легче намазывать, скажем, аргосульфан или сульфаргин. Поверх мази наложить стерильную салфетку и нетуго забинтовать или натянуть трубчатый бинт-сетку. Не забудьте принять обезболивающее — банальные пенталгин или нурофен. Хоть вы и уменьшили боль охлаждением, она может возникнуть снова. 

Лучшими средствами оказания первой помощи при ожогах считаются спреи и аэрозоли, такие, как пантенол-спрей, ампровизоль, олазоль. Эти средства легко распыляются на кожу, позволяя избежать болезненного контакта с пораженными участками, обладают антисептическим, противоожоговым, обезболивающим и охлаждающим действием. 

Возьму на себя смелость предложить еще один вариант оказания первой помощи при ожогах. Этот способ — часть новой технологии, о которой мы подробно расскажем в одном из наших следующих очерков, и основан он на применении полиэтиленовой пленки-повязки DDB-M. В настоящее время ее нельзя приобрести в наших аптеках, но это дело недалекого будущего. А пока вы можете использовать ее аналог — пищевую полиэтиленовую пленку, которая есть в кухонном шкафу у каждой хозяйки. Настоятельно советую вам рулончик такой пленки держать ив домашней аптечке. Способ ее применения чрезвычайно прост. Отделите от рулона кусок пленки, превышающий по размеру площадь ожога, и сразу же после того, как вы охладили ожог и удалили остатки воды, накройте участок поражения пленкой и зафиксируйте ее пластырем; можно обернуть пленкой обожженный участок конечности. Через 20 минут после наложения такой повязки боль полностью прекратится безо всякой таблетки. Пленка надежно защитит ожог от внешнего загрязнения, обеспечит оптимальный микроклимат на его поверхности и никогда не прилипнет к ней. 

Поверхностные ожоги лица, шеи и промежности обязательно лечат в стационаре. Если поражены другие части тела (при ожогах І степени более 15% поверхности, ІІ степени — более 10 %у взрослых, а у детей — более 5%), также необходима госпитализация.

Глубокие, но небольшие по площади ожоги лечат консервативно под наблюдением врача амбулаторно или в больнице. Постоянный врачебный контроль необходим, поскольку у таких больных может развиться ожоговая болезнь — комплексный ответ организма на ожоговую травму. 

При глубоких или обширных поверхностных ожогах нарушается деятельность функциональных систем организма: кровообращения, центральной нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной и эндокринной. Сразу же после травмы мощный поток болевых импульсов, сопровождающийся нарушениями кровообращения, вызывает ожоговый шок. Затем в кровь поступают токсичные продукты распада обожженных тканей, что приводит к общей интоксикации. Нарушается функция печени и почек, перегруженных работой по обезвреживанию и выведению этих токсинов. Через поврежденные кожные покровы неизбежно проникают бактерии, их массированная атака истощает иммунную систему, и формируется вторичный иммунодефицит, который приводит к развитию системной инфекции — одного из наиболее серьезных осложнений ожогов. Все эти события происходят очень быстро, в течение пяти — семи дней. В этот период усилия врачей-специалистов (анестезиологов-реаниматологов, хирургов-комбустиологов, терапевтов) направлены на устранение возникших нарушений и предотвращение возможных осложнений. 

Все вышеизложенное послужило обоснованием «золотого стандарта» современной комбустиологии — если ожоги глубокие и площадь их велика, необходимо хирургическое лечение: иссечение погибших тканей (некрэктомия) и оперативное восстановление кожного покрова (кожная пластика). 

Однако современные знания в области патогенеза ожоговой болезни, развитие анестезиологии и реаниматологии, появление новых перевязочных материалов и раневых покрытий, а также средств борьбы с инфекционными осложнениями все чаще позволяют использовать консервативные методы местного лечения, о которых мы поговорим в следующем очерке.