О клетках, людях и странах

 15 марта 2007 года в британском посольстве в Москве состоялось совещание «Стволовые клетки: законодательство, исследования и инновации. Международные перспективы сотрудничества», в котором приняли участие представители России, Великобритании и Европейского союза. Совещание должно было помочь биологам, медикам, юристам и государственным деятелям рассказать друг другу о своих возможностях и пожеланиях. Ведь, как известно, лишь половина нерешенных проблем связана с неразгаданными тайнами природы, а остальные проблемы были бы решены, если бы мы вовремя узнали что-то, уже известное другим.

Совещание состояло из четырех сессий: первая была посвящена правовым и этическим вопросам, вторая фундаментальным исследованиям стволовых клеток, третья - их применению в клинике, четвертая - бизнес-решениям в медицине стволовых клеток. Мы ограничимся рассказом о первых трех сессиях и заранее приносим извинения всем, чьи доклады не упомянули. Трудно уместить в одну журнальную статью все интересное, что произошло в этот день.

Этика и право

«В Кембридже я начинал как ученый, но что-то пошло не так, и мне пришлось стать дипломатом», - с этого признания начал свою приветственную речь Энтони Брентон, посол Великобритании. И во многих других выступлениях первой сессии проскальзывало что-то вроде белой зависти к ученым: похоже, перед администраторами и юристами стоят более сложные задачи. С одной стороны, правовые нормы должны быть выработаны как можно раньше, чтобы исследователи могли спокойно работать, с другой стороны, как регламентировать то, что еще не до конца исследовано? И как выполнять социальный заказ на продвижение или, наоборот, ограничение клеточной медицины, если социум имеет неполное и искаженное представление о предмете?

Об этом говорил заместитель председателя Комитета по охране здоровья Госдумы РФ Н.Ф.Герасименко. Первой в числе проблем он назвал отсутствие целостного законодательного регулирования клеточных технологий - в том числе и потому, что «нет внятного сигнала от общества и Министерства здравоохранения». В России принят мораторий на клонирование человека (срок действия которого истекает в июне) - однако нет запрета на манипуляции с эмбриональными стволовыми клетками. По нашим законам органы и ткани не могут быть предметом купли-продажи – но как быть с клетками, которые можно взять у добровольца без вреда для него самого и со значительной пользой для пациента? (А взятие образцов пуповинной крови, очевидно, нужно будет исключить из зоны действия закона о принудительном донорстве...) И как регламентировать клеточные технологии, которые применяют не в медицине, а, например, в косметологии?

Зампредседателя Комитета по образованию и науке Госдумы РФ, академик РАМН С.И.Колесников сразу обратился к журналистам в зале. По его мнению, именно они должны взять на себя просвещение общества, а между тем большинство сообщений СМИ о стволовых клетках имеют скорее сенсационный, чем образовательный характер. С другой стороны, и специалисты пока знают о клеточной медицине недостаточно, не знают и самого важного – какими могут быть отдаленные последствия лечения. Но по крайней мере, необходимо собрать и систематизировать всю имеющуюся информацию и как следует поработать над законодательной базой. «Если мы просто распространим Закон о лекарственных средствах на клеточные технологии, это остановит их развитие», - сказал С.И.Колесников. Необходимы не только поправки к действующим законам, но и отдельный закон, посвященный клеточным технологиям, а также специальный общественно-государственный экспертный орган в этой области медицины. Лишь после этого будет возможно бороться с «теневым» бизнесом вокруг стволовых клеток.

Выступление ректора РГМУ В.Н.Ярыгина было посвящено стратегическим вопросам: как нам организовать исследования в области клеточных технологий. Сегодня в России существуют научно-координационный совет, который занимается этими проблемами, ежегодная конференция «Стволовые клетки и перспективы их использования в здравоохранении», с 2004 года выходит специализированный журнал «Клеточные технологии в биологии и медицине». Принята специальная программа «Новые клеточные технологии - медицине», цель которой - оформление новых проектов.

Затем о британском опыте (более обширном, чем наш) рассказала Ширли Харрисон, руководитель Управления репродукции и эмбриологии человека и Управления тканевой инженерии в Лондоне. Там, например, каждый исследователь, который получает стволовые клетки, предоставляет образец в банк клеток - вроде бы мелочь, а насколько все будет проще, если кому-то понадобится воспроизвести методику! В Соединенном Королевстве много внимания уделяют этическим вопросам биомедицины. Так, если женщина хочет пожертвовать свою яйцеклетку, ей обязаны объяснить в понятной форме, что с этой яйцеклеткой будут делать, а также дать время, чтобы она могла все обдумать и, возможно, изменить решение. И разумеется, такое донорство не должно оплачиваться.

Европу на совещании представляла Гвеннел Жолиф-Ботрел (Еврокомиссия по научно-исследовательской работе). Евросоюз финансирует всего лишь 5% всех исследований человеческих эмбриональных стволовых клеток (это «всего лишь» составляет 500 миллионов евро). В 2006 году Совет Европы выпустил уже третье издание «Руководства по обеспечению безопасности и качества при трансплантации органов, тканей и клеток», но тем не менее проблему стволовых клеток в европейской науке и медицине нельзя считать решенной. Законодательное пространство Европы мозаично: в одних странах использование стволовых клеток разрешено, в других запрещено, а в некоторых разрешено использование «лишних» эмбрионов, но запрещено терапевтическое клонирование. (Добывать клетки из невостребованных эмбрионов, полученных при лечении бесплодия - из яйцеклеток, которые были оплодотворены, но не введены женщине, и, следовательно, все равно должны погибнуть, - интуитивно кажется более приемлемым, чем создавать эмбрионы специально для того, чтобы разобрать их на запчасти.) Все это приходится учитывать при финансировании совместных проектов, ведь одна и та же работа может быть законной и похвальной для бельгийского биолога, но противозаконной для его коллеги из Австрии. Каждый ученый может получить от Евросоюза грант только на то, что разрешено в его стране, поэтому, если в совместной работе участвуют ученые из пяти стран, проект утверждают шесть раз: каждый у себя, потом в Евросоюзе.

Об интересном проекте рассказал Бен Сайкс: сейчас в Великобритании создается Национальная сеть по стволовым клеткам Великобритании (UK National Stem Cell Network). Цель проекта - дефрагментация научного потенциала английских ученых в этой области, а также связь с иностранными учеными для совместных работ (в отличие от аналогичного канадского проекта, сеть планирует не раздавать гранты, а лишь способствовать контактам). Подробности скоро можно будет найти на сайте http://www.uknscn.org/, этот сайт заработает в ближайшие месяцы, и уже сейчас, когда пишется эта статья, там вывешены контактные адреса.

Наконец, О.А.Хазова (Институт государства и права РАН, Москва) обрисовала правовую ситуацию в России и подчеркнула, что намерения создать законодательную базу ни к чему не приведут, пока нет ответов на самый трудный вопрос: допустимы ли манипуляции с эмбрионами или же их следует считать убийством? В Совете Европы с 2000 по 2003 годы предпринималась попытка выработать в рамках Конвенции о правах человека и биомедицине протокол о защите человеческого эмбриона и плода, но работа зашла в тупик - именно потому, что не удалось достичь единства мнения. (Упомянутая конвенция запрещает создание эмбриона человека в исследовательских целях, но не для лечения бесплодия - тут каждая страна принимает решение сама.) Сейчас в Совете Европы работают над документом о проведении исследований на изъятых у человека биоматериалах. В России, к сожалению, законодательство практически отсутствует, по крайней мере, на федеральном уровне. А значит, и возможно все, что угодно. Единственное, что у нас есть, - инструкции Минздрава, в частности о развитии клеточных технологий в РФ, и положение о банке стволовых клеток. Кроме того, была законодательно закреплена возможность донации ооцитов и эмбрионов (в связи с лечением бесплодия).

Наука

Джек Прайс из Королевского колледжа в Лондоне начал с общих вопросов, таких, как проблема отбора и стандартизации клеток, обеспечение безопасности. Главное опасение, связанное со стволовыми клетками, - их способность к неограниченному делению напоминает о раковых клетках. Прайс описал один изящный ход для предотвращения опасности: ввести в клетку генетическую конструкцию, которая не препятствует делению при температуре 33оС (поэтому клетки можно разводить в культуре), но при температуре тела останавливает деление и заставляет клетку дифференцироваться, превратиться в нервную или мышечную. Он рассказал также про область, в которой работает он сам: лечение нейральными стволовыми клетками повреждений мозга и нейродегенеративных заболеваний. Вылечить генетическое заболевание негенетическими методами (а, к примеру, хорея Гентингтона имеет генетическую природу) вряд ли возможно, однако и небольшое облегчение для больного - благо.

Использование клеток самого пациента было бы идеальным во многих отношениях: это снимает и проблему эмбрионоубийства, и не менее сложную проблему иммунной реакции. Но как добыть в достаточном количестве соматические стволовые клетки из организма взрослого человека? Оригинальное решение предлагает И.В.Викторов (Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского). Стволовые клетки и клетки ­ предшественники нейронов можно извлечь у пациента из носа - точнее, из обонятельного эпителия и обонятельной луковицы. Физиологам давно известно, что рецепторные нейроны, ответственные за наше обоняние, постоянно обновляются. Викторов с соавторами научились выделять и культивировать стволовые клетки обонятельного эпителия и подтвердили, что их пересадка при травмах спинного мозга у крыс активирует регенерацию и приводит к частичному восстановлению чувствительности и подвижности.

Стюарт Форбс из Эдинбургского университета начал свой доклад об использовании стволовых клеток для лечения заболеваний печени так: «Первым в этой области был орел, клевавший печень Прометея. Как все мы помним, по воле Зевса печень героя обрела неограниченную способность к регенерации...» К сожалению, британские медики пока не сумели превзойти Зевса. Стволовые клетки из самой печени выделить не удается: в отличие от других органов, она поддерживает свою массу за счет деления зрелых гепатоцитов, поэтому в опытах используют клетки костного мозга. Опыты на мышах показали, что регенерация идет не слишком хорошо. Результаты в клинике с клетками из костного мозга самих пациентов докладчик назвал умеренно обнадеживающими. Возможно, болезни печени - тот самый случай, когда эмбриональным стволовым клеткам найти замену не удастся.

Г.П.Пинаев, руководитель отдела клеточных культур Института цитологии РАН, напомнил, что до того, как попасть в организм, стволовые клетки иногда подолгу живут в плоском блюдечке с питательной средой, и этот период их биографии определяет многое. Свойства клеток млекопитающих могут сильно изменяться в зависимости от микроокружения. В Институте цитологии разрабатывают методы заместительной клеточной терапии: например, выращивают заменитель кожных покровов - многослойный клеточный пласт, который переносят в рану на полилактидной биодеградируемой пленке, покрытой коллагеном. Испытания в московских клиниках показывают, что так можно лечить не только раны, но и ожоги, трофические язвы, пролежни. На очереди трехмерные структуры: хорошо бы научиться выращивать целый орган на замену, создавая клеткам трехмерный матрикс из биодеградируемых полимеров и белков.

В тех работах, о которых говорилось выше, а также во многих других используются стволовые клетки и клетки-предшественники, полученные у взрослого человека. А чтобы получать клетки для лечения у самого больного, необходимы эффективные и безотказные методы тестирования. Легко сказать «выделим стволовые клетки», а как их найти и отличить среди тысяч других? И как убедиться, что выделенные клетки не растеряли нужных свойств в культуре? Об этом рассказывал К.Н.Ярыгин из Российского государственного медицинского университета. Вместе с коллегами из НИИ биомедицинской химии им. В.Н.Ореховича они получили и исследовали культуры фибробластов кожи, фибробластоподобных клеток пуповины и стромальных клеток костного мозга. О жизнедеятельности клетки и ее предназначении многое можно узнать по белкам, которые синтезируются в ней. Стволовые клетки опознаются также по особым поверхностным белкам-маркерам. Изучение «белковых паспортов» клеток в культуре - сложная, но необходимая задача.

Выступление Н.П.Бочкова, руководителя лаборатории мутагенеза Медико-генетического научного центра РАМН, было посвящено одной из самых животрепещущих тем: безопасности стволовых клеток. Простое цитогенетическое исследование, то есть изучение под микроскопом внешнего вида хромосом, дало неутешительные результаты. При размножении в культуре клеток (как полученных у взрослых людей, так и фетальных) число хромосомных аномалий увеличивается с каждым пересеванием - и это только заметные, бросающиеся в глаза аномалии! Отсюда ясно, что все манипуляции с клетками должны быть как можно более щадящими, и даже это не дает полной гарантии. Кто знает, какие проблемы создаст пациенту одна-единственная клетка с недостачей хромосомы или с одной лишней?

Медицина

В начале следующей сессии доктор Брендон Нобл рассказал о создании в 2003 году центра регенеративной медицины - Шотландской сети стволовых клеток, который будет заниматься, помимо всего прочего, и тем, что более всего интересует самого доктора Нобла, - клеточной терапией повреждений кости и хряща. «Химия и жизнь» не раз писала о том, как непросто создать искусственный сустав. Хорошим решением были бы натуральные костные и хрящевые ткани на замену, и здесь могут помочь стволовые клетки. Возможно, с их помощью удастся лечить не только травмы или врожденные дефекты, но и такую опасную «возрастную» болезнь, как остеопороз.

Болезни сердца были и остаются одной из самых страшных угроз для современного человечества. С.В.Гуреев (ФГУ НИИ трансплантации и искусственных органов) рассказал об инъекциях мононуклеарных клеток костного мозга пациентам с хронической сердечной недостаточностью. С 2003 года было сделано 215 таких процедур. Клетки вводят в коронарную артерию, после чего они сами находят себе место в миокарде. У пациентов реже бывают приступы, улучшается качество жизни. Но проблема иммунного дисбаланса остается и здесь. О лечении хронической сердечной недостаточности инъекциями аутологичных стволовых клеток рассказал и Р.С.Акчурин (Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова): эта процедура вместе с коронарным шунтированием в клинике дает неплохой эффект.

Возможно, самые впечатляющие результаты представил А.А.Новик, руководитель Клиники гематологии и клеточной терапии в Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И.Пирогова. А лечат там страшную болезнь – рассеянный склероз, традиционные методы терапии которой чаще всего дают замедление инвалидизации. «Это заболевание может быть полностью излечено с помощью аутологичной трансплантации кроветворных стволовых клеток», - сказал А.А.Новик. (Об этом методе «Химия и жизнь» постарается рассказать подробнее в одном из ближайших номеров.) Из 46 больных не было ни одного, у кого отсутствовал бы положительный ответ на лечение. Только у 13,8% пациентов болезнь продолжала прогрессировать, хотя и медленнее, а у 55% наступило заметное улучшение. В частности, одной женщине 35 лет была сделана трансплантация в 1999 году. До того она передвигалась в инвалидной коляске и владела лишь одной рукой. После лечения женщина вернулась к нормальной жизни: теперь, через семь лет, она работает в медицинском учреждении, замужем и ждет ребенка.

Конечно, не во всех областях дело обстоит так замечательно. Г.Л.Менткевич (Онкоцентр, Москва) представил результаты применения стволовых клеток в детской онкологии. Именно тут хотелось бы услышать о чудесах - но увы... Реакция «трансплантат против хозяина» у детей, иммунная система которых и без того ослаблена, протекает особенно страшно: «Можно вылечить больного от саркомы и потерять его через несколько лет от иммунологического конфликта». Тем не менее, к примеру, лимфобластомный лейкоз в Онкоцентре излечивается в 92% случаев. Вводя больному стволовые клетки от донора, можно вызвать реакцию «трансплантат против опухоли»: при лейкозах он хорошо изучен.

Так что же, оправдают ли стволовые клетки надежды человечества? Чтобы сформулировать главный итог совещания, снова процитирую ректора РГМУ В.Н.Ярыгина: «По крайней мере, ясно следующее: у нас есть стволовые клетки, с ними можно работать, и они приносят пользу».

Автор благодарит за приглашение и помощь в работе над статьей М.И.Соколову, руководителя отдела науки Британского совета