Камни боли

Пульвер А.Ю.
(«ХиЖ», 2014, №1)

s20140148 lit1.jpg

Что побуждает людей заниматься коллекционированием? Много слов сказано на эту тему, особенно психологами, но ко мне они не имеют отношения. А тут все просто. Несколько лет, пока позволяло здоровье, я работал видеоэндоскопическим (лапароскопическим) хирургом и делал операции по удалению желчных пузырей. (Ну, как сказать, «делал»… Их «делают» обычно втроем.) А в удаляемых пузырях были — конкременты, в просторечии «камни». Часто больные после операций забирали их на память, но многие оставались валяться, пока не оказывались в помойке после очередной уборки. По слухам, где-то в каком-то хирургическом отделении, подобном нашему, из не забранных пациентами камней некие остроумцы повадились клеить миниатюрные башенки и замки. Но сам я до таких высот не дорос. Почти сразу я обратил внимание на красоту этих камней, сопоставимую с красотой птичьих яиц, янтаря, жемчуга, малахита, опала. И как-то жалко стало обрекать их на уничтожение. Столько боли и страданий, связанных с каждой горстью или даже с единичным камешком... Сколько врачебных усилий, связанных с их выявлением и последующим извлечением. Они, как любой противник, все-таки заслуживают некоего уважения.

Больше всего желчные камни напоминают мне жемчуг — это ведь тоже объекты, формирующиеся в организме из продуктов жизнедеятельности. В Википедии жемчуг называют «минералом класса органических соединений», что, если вдуматься, звучит странновато. Правда, на этом сходство кончается.

Жемчужины образуются в раковинах моллюсков, если туда попало инородное тело. Вокруг него откладывается тонкими пленками перламутр, образующий концентрические слои. Это отдаленно похоже на то, как изолируются соединительнотканной капсулой инородные тела, попавшие в ткани человека.

А желчные камни (конкременты) образуются из-за нарушения соотношения компонентов желчи, в результате чего ее соли выпадают в желчном пузыре, реже — в печеночных желчных протоках. И, вопреки распространенному мнению, они — не причина желчнокаменной болезни, они ее следствие.

Конкременты в желчном пузыре и в желчных протоках известны с глубокой древности. Гален, величайший врач времен Античности, во множестве находил их при вскрытиях. Также описания желчнокаменной болезни встречаются в трудах Фолиньо (Gentile da Foligno, 1348) и Везалия (Andrea Vesalius, 1546).

Первую классификацию типов желчных камней предложил в XVII веке Альбрехт Галлер, швейцарский анатом, физиолог и ботаник, в своих знаменитых трудах «Opuscula pathologica» («Патологические брошюры») и «Elementa physiologiae corporis humani» («Элементы естественного развития человеческого тела») (1757—1766). Подразделял он их на крупные яйцеобразные камни из «безвкусного желтоватого вещества, которое плавится при подогревании, как сургуч, и способно гореть», и темноокрашенные. Безвкусно-желтоватые — это явно были либо холестериновые, либо смешанные камни по современной классификации. Насчет вкуса «темноокрашенных» — не знаю, но, по логике вещей, должен был быть горьким, потому как это явно черные пигментные.

Также Галлер показал, что желчные конкременты встречаются не только у людей, но и у лошадей, свиней, коров, сурков, обезьян и других животных. Хорошо, что ему верблюд не попался! У него (так же, как и у большинства грызунов и китообразных) желчный пузырь отсутствует.

Современная классификация со времен Галлера усложнилась не намного. Различают конкременты по количеству, размерам, составу и форме.


Количество, форма, размеры


Одиночные камни увеличиваются со временем и, «полируясь» о стенки желчного пузыря, приобретают овоидную (яйцевидную) форму. При недостатке свободного пространства множественные конкременты, а они встречаются чаще всего, образуют фасеточную структуру (медики почему-то упорно говорят «фасетчатую») с плоскими гранями — результат трения друг о друга во время движений хозяина. Иногда камни могут срастаться между собой и приобретать неправильную форму, вплоть до кактусовидной. Относительно крупные камни, локализующиеся в шейке пузыря, вытягиваются и становятся похожими на цилиндры, а редкие камни, формирующиеся в печеночных протоках, могут быть даже ветвистыми, подобно почечным камням.

Трудно представить, что количество камней в желчном пузыре одного пациента может доходить до нескольких тысяч. Зарегистрированный рекорд — аж 7802 штуки.

Самые крупные желчные камни могут занимать весь объем желчного пузыря — 10—15 сантиметров в длину. Но даже более 5—6 сантиметров — уже редкость.

Опаснее всего, как ни странно, мелкие конкременты, особенно диаметром 2—3 миллиметра. Камни поменьше, размером с песчинку, как правило, могут свободно выходить в полость двенадцатиперстной кишки и выводиться из организма. Более крупные камни иногда перегораживают общий желчный проток (холедох), нарушая отток желчи и вызывая тем самым механическую желтуху. Однако самая опасная ситуация — когда камень умудряется протиснуться сквозь общий желчный проток в двенадцатиперстную кишку, но по пути процарапать холедох. В результате после заживления на месте раны возникает рубцовая стриктура, которая сужает проток и затрудняет эвакуацию желчи. Это повод для серьезной сложной операции — гепатикоеюностомии, когда петлю тонкой кишки подшивают к месту сужения желчных протоков. Правда, в последние годы развиваются микрохирургические методики, восстанавливающие проходимость холедоха — но тоже долго, сложно и трудно.

Обратите внимание на примечательный образец, представленный в моей коллекции черных пигментных камней (рис. 2). Это ужас гепатолога. К сожалению, в коллекцию попала только небольшая часть этого образца, да и подвыцвел он за годы. А на момент извлечения наша реакция была: «Не понял!..» Свежеизвлеченные камни были черные, блестящие, легко спутать с черной икрой. Тысячи потенциальных источников опасности для жизни.

Именно поэтому литотрипсия (дробление ультразвуком или лазером) желчных камней - это почти вредительство: она порождает или застревающие в желчных путях осколки с последующей механической желтухой, или — самое худшее — потенциальные холедохоцарапательные осколки с острыми краями.


Внутри


«Холестериновые», «черные пигментные», «коричневые пигментные» и «смешанные», а еще и «кальциевые камни», которые я не выделял бы в отдельный подвид, — вся эта классификация довольно условна. Чистых «сферических желчных конкрементов такого-то типа в вакууме» в природе практически не существует. Иногда можно спорить до судорог: «Холестериновый!.. Нет, коричневый пигментный! Смешанный!.. Нет, черный пигментный!» Все камни, за редчайшим исключением, можно смело обозвать смешанными. А если взять и расковырять эти редчайшие исключения, то наверняка их сердцевина покажет свое истинное смешанное нутро!

Холестериновые камни встречаются наиболее часто, состоят в основном из кристаллов холестерина (до 95%) и меньшего количества билирубината кальция (рис. 1).


s20140148 lit2.jpg

1. Вот такие холестериновые камни размером от двух-трех миллиметров до двух-трех сантиметров извлечены в разное время из желчных пузырей пациентов. Похожие на мелкие яйца, гальку или тутовую ягоду, все они на 95% состоят из холестерина, чья формула показана на рисунке


Кстати, само открытие холестерина связано как раз с холестериновым и желчными камнями. В 1769 году Пулетье де ла Саль получил из желчных камней так называемый жировоск — горючее плотное белое вещество. В 1808 году Антуан де Фуркруа доказал, что этот жировоск — основной компонент желчных камней. А название свое холестерин обрел в 1815 году благодаря французскому химику-органику Мишелю Шеврёлю: «холе» — желчь, «стерин» — жирный.

Большая часть холестериновых камней в мою коллекцию не попадала, поскольку свежеобразовавшиеся (вовремя выявленные и удаленные) конкременты довольно непримечательны — желтые мягкие комки диаметром 3—5 мм в форме тутовой ягоды. Я просто взял себе четыре штуки из одного образца — чтобы было. Со временем они высохли и стали похожи на хрупкие кусочки хозяйственного мыла, которые, впрочем, не мылятся.

А вот если такие мелкомягкие конкременты не удалять, то, не выводясь из желчного пузыря из-за сниженной функции выброса желчи, они потихоньку начинают расти. Со скоростью где-то 1—3 миллиметра в год... И чем дальше, тем больше их эстетическая ценность для ненормального коллекционера, и пропорционально больше проблем — для их хозяина.

Вообще, формирование всех типов желчных конкрементов начинается с таких вот холестериновых комочков, которые постепенно сливаются между собой и дают приют на своей поверхности разнообразным веществам, осаждающимся из желчи. Чаще всего они образуются в желчном пузыре из-за повышенной концентрации холестерина, нарушенного соотношения желчных кислот и недостатка лецитина. В результате холестерин выпадает в осадок в виде кристаллов, которые любят соединяться друг с другом, обволакиваясь слизью, которую выделяет слизистая оболочка желчного пузыря.

Хотя «затравкой» для образования желчного камня может стать буквально что угодно! Начиная от мельчайших кристалликов разных солей кальция, выпадающих из застойной желчи, мертвых клеток, слущенных с пузырной слизистой, и заканчивая глистами, в недобрый час заползших куда не надо и сдохших там в ознаменование своей глупости.

К факторам риска образования желчных камней относят избыточный вес, женский пол (женщины страдают желчнокаменной болезнью в два раза чаще), возраст свыше сорока лет, диабет II типа (инсулинонезависимый), множественные беременности, особенно многоплодные, наследственную предрасположенность, применение некоторых лекарственных средств, парентеральное питание и так далее. Даже увлечение диетами для похудания тоже может привести к образованию конкрементов при быстром сбросе веса.

Самая низкая заболеваемость желчнокаменной болезнью (менее 1%) отмечена у народов Африки. Однако мне представляется, что дело тут не в расовой принадлежности, а в том, что белые зажрались и обленились. Ну, не то чтобы именно белые — по статистическим данным, в США самая высокая заболеваемость у латиноамериканцев…

Черные пигментные камни — на втором месте по частоте встречаемости. Из всех видов камней в них наименьшее содержание холестерина, основную часть составляют соли полимеризованного билирубината кальция и продукты его распада, карбоната и фосфата кальция. Чаще всего они образуются у людей пожилого возраста (рис. 2).


s20140148 lit3.jpg
2. Черные пигментные камни, похожие на кусочки угля, черную гальку или даже агаты и состоящие в основном из соли полимеризованного билирубината кальция и продуктов его распада, карбоната и фосфата кальция, тоже извлекают из пациентов. Россыпь камней, похожих на крупную дробь, вмещал в себя один желчный пузырь. Когда их вынимали из пузыря, они походили на черную икру. Потом желчь на поверхности подсохла, и цвет изменился. (На рисунке показана формула билирубина)


Желто-красный ядовитый пигмент билирубин (продукт распада гемоглобина крови, точнее, гема — небелковой его части) после смерти эритроцитов попадает в кровь. Он нерастворим в воде, поэтому почками из организма не выводится. Но растворим в жире, отчего норовит пролезть сквозь мембраны клеток прямо в цитоплазму, нарушая синтез белка, а также в митохондрии, нарушая окислительное фосфорилирование. Кроме того, он устраивает хаос в транспорте калия через мембраны клетки и органелл и легко проникает сквозь гематоэнцефалический барьер — прямо в мозг!

Но хитрый организм приспособился давить билирубин прямо на корню. В крови его ловит альбумин и передает на расправу гепатоцитам, основным клеткам печени. Они соединяют его с глюкуроновой кислотой, делая водорастворимым. А чтобы долго не возиться с почками, сразу выделяют его в желчь, 60—80% в виде диглюкуронида и 20—40% моноглюкуронида билирубината — в таком виде он способен послужить на благо пищеварения... В отместку он норовит при любом удобном случае стать причиной образования черных желчных камней. Перенасыщение желчи свободным билирубинатом, повышение кислотности из-за воспаления в желчных путях или пузыре — и здравствуйте, начинается полимеризация и осаждение билирубината кальция. В решетку, образуемую полимерами билирубината и продуктами его распада, встраиваются мукополисахариды, гликопротеиды и прочие высокомолекулярные компоненты желчи, а также соли кальция. Помимо пожилого возраста, фактор риска появления именно черных пигментных конкрементов — заболевания, сопровождающиеся повышенным разрушением эритроцитов в крови.

Коричневые пигментные камни содержат больше холестерина, чем черные (примерно 30%), а также пальмитат, стеарат и билирубинат кальция. Последний полимеризован в меньшей степени, чем в черных пигментных камнях. По частоте возникновения они на третьем месте (рис. 3).


s20140148 lit4.jpg

3. Над созданием этих коричневых пигментных камней потрудились бактерии. Такой вот побочный эффект инфекционного заболевания


Образование этого типа камней связывают с инфекционными заболеваниями. Попадая в желчь, бактерии отщепляют глюкуроновую кислоту от билирубината, и он осаждается. А дальше все идет по стандартному сценарию.

Смешанные камни — конечный этап развития всех видов желчных конкрементов. Они образуются, когда конкременты, заматерев, накапливают на своей поверхности большое количество различных солей кальция. Цвет камней тоже может быть разным, от белого до темно-коричневого. (рис. 4)


s20140148 lit5.jpg

4. Рано или поздно все желчные камни осаждают на своей поверхности соли кальция и превращаются в камни смешанного типа — разного цвета, от белого до темно-коричневого


А дальше уже идет совсем экзотика — кальциевые камни. Они встречаются редко, и все покрыты снаружи мощным слоем солей кальция, преимущественно карбоната и фосфата. Форму могут иметь самую различную, вплоть до шиповидных отростков, или даже напоминать кристаллическую друзу. Кальциевые камни считают ближайшим аналогом жемчуга (рис. 5).


s20140148 lit6.jpg

5. Кальциевые камни из желчных пузырей людей потому и получили свое название, что в них много солей кальция, во всяком случае — на поверхности. Это роднит их с жемчугом


Вообще, во всех типах желчных конкрементов, как и в перламутре жемчужин, в том или ином количестве присутствуют соли кальция. Только не арагонит в виде шестигранных пластинок карбоната (CaCO3), а обычный карбонат, фосфат и тот же билирубинат кальция. В кальциевых камнях мы не найдем параллельных слоев органической матрицы, как в перламутре. Просто-напросто кальция в этих камнях больше, чем в остальных типах. Ну, по крайней мере, на поверхности. Так что, повторюсь, можно рассматривать кальциевые камни как светлую разновидность смешанных. Некоторые экземпляры при ярком свете сверкают, переливаясь огоньками, подобно снегу, инею или елочным игрушкам. Жаль, что на фотографиях это отразить невозможно.

И все же с эстетической точки зрения жемчуг с его мерцанием, вызванным интерференцией на волнистой поверхности слоев перламутра, для неискушенного взгляда привлекательней. Хотя есть у меня в коллекции один экземпляр (ну как «один» — хозяин у них был один, а так камней с полгорсти будет), до боли похожий на речной жемчуг (рис. 6). Это группа камней смешанного типа, первоначально возникших как черные пигментные, а потом на них некоторое время оседали соли кальция, и вот что получилось. Если бы при извлечении не раскололись некоторые камешки, то так бы и сказал сразу: ух какие кальциевые! Ан нет — на разломе у них сердцевина черно-коричневая. Явно черные пигментные. Ну чем не жемчуг?!


s20140148 lit7.jpg

6. Эта горсть светлых камней, извлеченных из одного желчного пузыря, относится к смешанному типу. Хотя на первый взгляд можно было бы смело назвать их кальциевыми, однако нутро у них темное, выдающее черное пигментное прошлое


Польза


Из желчных камней от большого ума можно делать ювелирные украшения, вставляя в оправы. И будет, на мой взгляд, ничуть не хуже всякой бирюзы, малахита, нефрита с жадеитом и даже, в некоторых случаях, опалов. Жалко только, что они крайне хрупки (особенно черные пигментные), со временем выцветают и крошатся от недостатка влажности... Короче, имеют те же недостатки, что и натуральный жемчуг, только в десятки раз бóльшие.

То, что желчные камни красивы, несведущий человек чаще всего представить не способен. Да и признав красоту, некоторые брезгуют: «Ты бы еще каловые камни собирал».

Другие некоторые, впрочем, интересовались, а чего это я выбрал именно желчные конкременты из всего богатого спектра гадостей, предусмотренных человеческим организмом для собственной погибели?

Вот, казалось бы, почечные камни. Тоже красивые, но — пахнут. Неистребимым «запахом конской мочи». И потом, я не уролог, доступа к источнику материала у меня не было, а после удаления их методом литотрипсии не остается ничего, кроме мелких осколков.

Каловые камни? Да это и не камни вовсе. Так, уплотненные каловые массы. В лучшем случае — безоары. Хотя... Каловые — не каловые, а будь я палеонтологом, копролиты (окаменелые ископаемые экскременты животных) , может быть, и собирал бы. От ископаемых селахий (акул, скатов и химер) иных останков и вовсе не остается — костей нет, одни хрящи. А вот копролиты ихтиозавров иногда на шлифованной поверхности имеют красивый рисунок, потому в Англии служат для изготовления мелких декоративно-художественных изделий.

Желчные камни люди не ценят и стараются от них избавиться. Ценят их разве что в Азии, преимущественно из-за суеверий, полагая, что они чудесным образом укрепляют мужскую силу. Народная медицина — штука по преимуществу хорошая. Покуда рак лечить не пытается или еще что-то подобное. И всякие крестовники с окопниками советовать, после которых потом именно рак лечить и приходится, если только пациент ими не потравится до смерти.

Китайцы с древних времен особо интересовались афродизиаками. Рога носорожьи стругали, так что бедные животные аж в Красную книгу попали (и до сих пор это не прекращается — до сих пор браконьеров по всей Африке гоняют), морских коньков, вон, до сих пор сушат, как таранку... Да и не только в Китае, во всей Азии почему-то афродизиаками считаются желчные камни крупного рогатого скота. Причем стоят они, в пересчете на вес, чуть-чуть дороже золота, и при мясокомбинатах там развит целый нелегальный бизнес.

Впрочем, сушеную желчь бурого медведя в Китае с древних времен использовали вполне по делу и вполне успешно — для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта. На это обратил внимание шведский исследователь О. Хаммерсон. В 1902 году он описал желчную кислоту полярного медведя и впервые ввел термин «урсохолевая кислота» (от ursus, лат. «медведь»). С этого времени высушенную желчь с полным основанием стали использовать в медицине. Позднее удалось выяснить, что лечебным эффектом обладает урсодезоксихолевая кислота (УДХК).


s20140148 lit8.jpg


В 1954 году ее синтезировали в группе японских исследователей во главе с Тейчи Каназава (Kanazawa Teiichi). Уже через три года был зарегистрирован первый препарат УДХК под торговым наименованием URSO, и понеслось!..

Эта наименее агрессивная, водорастворимая желчная кислота — естественный компонент желчи человека (1—5% от общего количества желчных кислот). В самом деле, при применении она оказывает желчегонное действие, уменьшает синтез холестерина в печени и концентрацию его в желчи, повышает его растворимость, тем самым снижая литогенность желчи, положительно влияет на иммунологические реакции в печени и служит довольно сильным антиоксидантом. В некоторых случаях препараты с УДХК можно использовать для растворения или хотя бы уменьшения размеров некоторых типов желчных камней. Хотя это довольно долго (от полугода до двух лет), мучительно и не предотвращает возможности их повторного появления.

Так что увлечение желчными камнями принесло-таки пользу науке. Образно говоря, желчные камни (фактически уже не желчные — УДХК и хенодезоксихолевую кислоты давно синтезируют промышленно, не трогая бедных медведиков) используют для избавления от желчных же камней.

Тем не менее коллекционирование этих конкрементов для любого человека, не имеющего медицинской профессиональной деформации, ассоциируется с серьезной психической патологией. Хорошо, что среди врачей и прочих представителей естественно-научного направления довольно много фриков — то коллекцию детских черепов организуют, то заспиртованных уродцев и сиамских близнецов, то еще какую кунсткамеру. И все это под эгидой науки — музейные экспозиции и все такое.

Потому и собралась у меня постепенно небольшая коллекция, где-то около сотни экспонатов, которая пылится теперь без толку на специальных полках. Полок много, экспонатов мало… Толку тоже мало. Однако недавно компетентные товарищи мне тонко намекнули, чего сидишь со своими булыжниками, как собака на сене, давай хотя бы покажи людям, напиши. Вот и написал.


Разные разности

12.09.2018 18:00:00

Сотрудники геологического факультета МГУ имени М.В. Ломоносова провели исследования арктического кратера на полуострове Ямал, выяснили причину его образования и открыли новое геологическое явление, ранее известное только для ледяных планет и планетоидов.

>>
07.09.2018 10:00:00

Сотрудник кафедры зоологии позвоночных МГУ имени М.В. Ломоносова в ходе международной экспедиции нашёл и описал новый вид тонконогих чесночниц. Вид назвали Leptobrachium tenasserimense.

>>
04.09.2018 10:00:00

...возможно, на Марсе есть подледное озеро жидкой воды шириной 20 км...


...редактирование геномов с помощью CRISPR-Cas9 может вызывать обширные делеции и геномные перестройки, затрагивающие многие тысячи нуклеотидов и потенциально патогенные...


...гугл-очки с функцией распознавания эмоций по выражению лица снижают проявления аутизма у детей...


>>
31.08.2018 10:00:00

Однозначно ответить на вопрос, какая сила позволяет паукам летать на своей расправленной паутине, никто не может почти двести лет. Похоже на электрическое явление, но никто пока что не собрался изучить связь паука с электричеством. Этот промах исправили Эрика Морли и Дэниэл Роберт из Бристольского университета.

>>
29.08.2018 13:00:00

Ответ на вопрос, заданный в заголовке, искали орнитологи во главе с Мартином Найфеллером из Базельского университета. Правда, не для всех птиц, а для тех, что уничтожают вредителей садов и огородов.

>>